Artérite des Membres inférieurs

chirurgie-vasculaire

Les artères constituent un réseau de tuyaux qui acheminent le sang depuis le cœur, jusqu’aux organes. L’Artérite des membres inférieurs, ou Artériopathie Obstructive des Membres Inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquente en chirurgie vasculaire. Il s’agit d’une obstruction des artères qui vascularisent les membres inférieurs (depuis les muscles fessiers jusqu’aux pieds) par de l’athérome.

On en ignore encore la cause mais on connaît plusieurs facteurs de risque : le tabac, l’hypertension artérielle, l’hyperglycémie (diabète), l’augmentation du taux de cholestérol, le stress et l’hérédité familiale. L’athérome est un remaniement de la paroi interne des artères qui se chargent progressivement  de lipides, de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calcaires afin de constituer des plaques d’athérosclérose. La paroi de l’artère s’épaissit, réduisant la lumière du vaisseau.

L’obstruction de l’artère est progressive, parfois lente et silencieuse, constituant des rétrécissements (sténoses), jusqu’à la boucher totalement par endroits (thromboses) sur des longueurs plus ou moins importantes. Ces phénomènes entrainent une diminution de l’arrivée de sang artériel dans les membres inférieurs. C’est une maladie fréquente et grave dans les pays développés.

L’Artérite des membres inférieurs se manifeste par des symptômes lorsque l’apport en sang artériel devient insuffisant (ischémie). Le plus souvent, il n y a pas de symptômes au début de la maladie (stade 1). Ils apparaissent généralement lors d’un effort comme par exemple la marche, après avoir parcouru une certaine distance. Il s’agit d’une crampe ou d’une douleur musculaire qui intéresse selon le siège des lésions artérielles, la cuisse, le mollet ou le pied. Elle oblige à l’arrêt, disparait après quelques minutes pour réapparaître si on parcourt de nouveau la même distance (Périmètre de marche). C’est le stade de la claudication intermittente (stade 2). Plus la douleur apparait rapidement, plus le niveau de gravité est élevé. Ainsi, c’est le caractère invalidant de la claudication qui doit motiver des examens complémentaires et faire discuter un traitement médical ou chirurgical.

Le manque d’apport sanguin dans le membre peut être tel que celui-ci souffre en permanence, même au repos. Il s’agit de douleurs qui apparaissent en position allongée et qui sont soulagées par la position débout ou par la mise du pied en dehors du lit jambe pendante (le sang a alors plus de facilité à aller jusqu’aux pieds). C’est le stade de douleurs de décubitus (stade 3), avec un risque évolutif vers les troubles trophiques mettant en péril le membre.

Au stade ultime de gravité de la maladie, les zones les plus éloignés du cœur tels que les orteils, peuvent présenter des troubles trophiques (stade 4). Il peut s’agir d’une nécrose ou gangrène d’un ou plusieurs orteils (mortification des tissus qui deviennent noirs). La jambe peut présenter une plaie circulaire, douloureuse, plus ou moins noire, qui ne cicatrise pas : c’est l’ulcère. Ulcère et gangrène traduisent un risque d’amputation élevé.

Les stades de douleur permanente (stade 3) ou de gangrène (stade 4) sont regroupés sous le nom d’ischémie critique des membres et signifient que l’artériopathie est sévère avec un risque d’amputation de jambe élevé. La prise en charge chirurgicale est urgente et nous devons intervenir le plus rapidement pour augmenter l’apport de flux sanguin dans le pied dans le cadre d’un sauvetage de membre.

L’Echographie-doppler

Cet examen non invasif permet d’analyser le flux sanguin dans le vaisseau, l’état de sa paroi et le pourcentage du rétrécissement ou sténose. C’est le premier examen complémentaire demandé devant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

L’Angio-scanner

Cet examen est très utilisé et donne d’excellents renseignements sur l’arbre artériel depuis l’aorte jusqu’au tiers proximaux des artères de jambes. Il nécessite l’injection d’iode. Il permet une étude de la paroi artérielle et visualise les calcifications, ces calcifications peuvent parfois gêner l’interprétation.

ANGIO-SCANNER
ANGIO-SCANNER

L’Angiographie par Résonance Magnetique (ARM)

Cet examen ne nécessite pas l’injection d’iode il est donc adapté pour les patients insuffisants rénaux atteints de lésions artérielles.

L’Artériographie

cet examen invasif est de moins en moins pratiqué. Nous demandons cet examen si les renseignements obtenus avec l’angioscanner ne sont pas suffisants. L’artériographie fournit une cartographie très précise des lésions artérielles. Le plus souvent, nous la réalisons au bloc opératoire ou en salle interventionnelle au moment de l’acte thérapeutique en particulier lors des dilatations vasculaires jambières (Artériographie en intention de traiter).

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est un indicateur très puissant d’une maladie diffuse avec atteinte d’autres territoires artériels. On estime que plus de la moitié (60-65%) des patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ont une atteinte vasculaire dans un autre territoire (coronaire, carotide, rénal…). Ceci est à prendre en compte dans la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et impose de réaliser un bilan général de la maladie cardiovasculaire.

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE

La dilatation artérielle ou Angioplastie Percutanée, est une intervention peu invasive qui consiste généralement à ponctionner l’artère fémorale à l’aine (parfois une artère au niveau du membre supérieur) sous anesthésie locale, et a passer un cathéter (tube fin et flexible) dont l’extrémité est munie d’un ballonnet dans la partie rétrécie ou bloquée de l’artère.

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Le ballonnet est gonflé pour ouvrir le vaisseau sanguin, puis est ensuite dégonflé et retiré de l’artère. Il  permet de dilater et de faire disparaître le rétrécissement de l’artère, restaure ainsi un flux sanguin normal.

Le ballonnet peut soit remonter dans le ventre pour dilater une artère iliaque, soit redescendre dans le membre pour dilater une artère fémorale à la cuisse ou des artères de jambes en particulier chez le diabétique.

La dilatation artérielle est la technique la plus simple mais elle n’est pas toujours possible. La faisabilité technique de cet acte dépend de la sévérité et de l’étendue des lésions. Si la dilatation avec le ballonnet est imparfaite, un petit tube grillagé appelé Stent ou endoprothèse est alors placé dans l’artère que l’on vient d’ouvrir. Il s’agit d’un petit ressort métallique expansible qui sert d’armature pour maintenir, de manière permanente, les artères ouvertes après une angioplastie. Ce dispositif est un implant conçu pour demeurer dans votre artère en permanence.

La durée d’hospitalisation après une revascularisation par une technique endovasculaire est en général de 12 à 24 heures. En l’absence de toute complication, vous devriez pouvoir reprendre votre activité en l’espace de quelques jours. Nous vous prescriront également des médicaments pour éviter la formation de caillots pendant le processus de cicatrisation artérielle, ainsi qu’une série de consultations de suivi afin de contrôler votre rétablissement.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

LE PONTAGE ARTERIEL

Lorsque les lésions sont trop importantes et ne peuvent être traitées de façon satisfaisante par une technique endovasculaire, on réalise alors un pontage.

L’intervention consiste à court-circuiter les lésions en réalisant un « pont » (d’où le nom pontage) entre l’artère perméable au-dessus des lésions et l’artère perméable en dessous des lésions.

Une nouvelle voie de passage pour le sang est ainsi créée.

Le plus souvent, deux incisions séparées au niveau du membre inférieur ou l’une sur l’abdomen et l’autre sur le membre inférieur sont nécessaires.

Le pontage peut être effectué avec du matériel prothétique ou par l’intermédiaire d’une veine superficielle prélevée à la cuisse.

Tous les pontages vasculaires sont cousus aux vaisseaux par du fil, après clampage vasculaire (interruption du flux sanguin par application sur les vaisseaux de pinces vasculaires ou clamps).

L’ENDARTERIECTOMIE

Si la zone artérielle à opérer est située au niveau d’un carrefour artériel important, avec plusieurs artères concernées, et que l’artère est peu profonde, facile à aborder chirurgicalement, on réalise alors une endartériectomie.

Cette technique ne nécessite qu’une seule incision cutanée et donne de bons résultats à long terme.

Dans l’Artériopathie obstructive des membres inférieurs (AOMI), l’endartériectomie est le plus souvent réalisée au niveau du trépied fémoral (carrefour associant les artères fémorales commune, superficielle et profonde), par une incision au niveau du pli de l’aine.

L’athérome obstructif est décollé de la paroi artérielle après clampage, puis l’artère est refermée soit directement, soit avec un patch d’élargissement (pièce de tissu synthétique), afin d’élargir son calibre.

TRAITEMENT DES LESIONS CUTANEES

Le traitement des ulcères nécessite des soins locaux quotidiens ou tri hebdomadaires. Lorsque les lésions cutanées sont majeures il est malheureusement parfois nécessaire de réaliser une amputation qui peut se faire au niveau d’un ou plusieurs orteils, voire en fonction de la sévérité des lésions, de l’avant pied, du milieu de la jambe ou de la cuisse.

 

 

La durée d’hospitalisation après une revascularisation par une technique Chirurgicale classique est d’environ 5 à 7 jours.  Nous vous prescriront des médicaments et des soins locaux à réaliser par un(e) infirmier(e) en particulier en cas de troubles trophiques. Vous serez revu en  consultation de suivi de façon régulière et à une fréquence qui dépend de la sévérité de votre maladie.